التأمين الصحي | Aman Takaful Insurance Company l شركة أمان للتأمين التكافلي

وثيقة الحماية الدولية

نوع المعاملة:*

عدد الأفراد المشتركين:

بيانات المشترك

رقم البطاقة المدنية*

الجنسية *

الاسم الأول باللغة الإنجليزية *

الاسم الأخير باللغة الإنجليزية *

الاسم الثلاثي باللغة العربية *

اسم العائلة باللغة العربية*

تاريخ الميلاد *

الحالة الاجتماعية*

العنوان *

البريد الالكتروني*

الجنس *:

رقم الاتصال*

التخصص *:

المهنة *:

بيانات الوثيقة

تاريخ سريان الوثيقة *:

بيانات المستفيدين

رقم البطاقة المدنية	الاسم الأول باللغة الإنجليزية	الاسم الأخير باللغة الإنجليزية	صلة القرابة	قاصر

تفاصيل الحالة الصحية

هل أنت بصحة جيدة؟
هل سبق أن شكوت من أي مرض؟
هل سبق أن تعرضت لحادث، اصابة أو اجريت لك أي عملية؟
هل تلقيت أو تأخذ حاليا أي علاج لأي مرض؟
هل تتعاطى الكحول أو أية عقاقير؟
هل تدخن السجائر أو التبغ؟

شروط الخدمة

أقر بأن البيانات والإجابات الواردة في هذا النموذج صحيحة وكاملة على حد علمي واعتقادي وأوافق على أن هذا البيان مع أي بيان بجانب الفحص الطبي يجب أن يكون أساس العقد بيني وبين الشركة . إذا ورد أي بيان غير صحيح فيه، أو اذا كان هناك أي اخفاء مادي، سيكون عقد التأمين لاغياً وباطلاً تماما وجميع المبالغ المدفوعة في هذا الشأن يجب مصادرتها للشركة. أنا أفهم تماما أن الشركة لن تكون في خطر على حياتي حتى إصدار خطاب رسمي من قبول من قبل الشركة ودفع القسط المستحق لي من قبل.